Атлас
Войти  

Также по теме Врачи большого города

Врачи большого города. Травматолог

Про переломы таза, редкие операции, смелость, гипс и самое страшное — травматолог Николай Нелин

  • 23726
Травматолог Николай Нелин

Возраст: 48 лет.

Образование: факультет подготовки врачей для военно-воздушных сил Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, факультет руководящего состава Военно-медицинской академии (специальность «травматология и ортопедия»).

Работа: городская клиническая больница №36.

Регалии и звания: доктор медицинских наук, заслуженный врач РФ.

Про переломы таза

На сегодняшний день самая малоизученная зона для меня — это переломы таза. При переломах костей конечностей я себя чувствую уверенно в любой ситуации. Если остеосинтез (соединение отломков костей. — БГ) какого-либо перелома технически осуществлялся другими хирургами, то и я это могу сделать. Что касается переломов таза, я делаю операции среднего уровня. Но эта область — вершина травматологии. В Москве есть, может быть, два–четыре человека, которые достигли наивысшего уровня в хирургии таза. Как правило, при таких операциях имеет место большая кровопотеря. И поэтому нужно дополнительное оснащение и подготовленный специалист на операции, занимающийся только этой проблемой. Используется аппарат, который отсасывает кровь из раны, очищает ее и делает пригодной для повторного вливания. Только с подобным обеспечением и можно проводить такие операции. Даже самый опытный хирург не в состоянии гарантировать, что у него все пойдет гладко, и ему не понадобится такое оборудование.

Про редкие операции

У меня был случай, когда пациент с эндопротезом тазобедренного сустава сломал кость чуть ниже шейки бедра. Фиксировать отломки в подобных случаях очень сложно, потому что внутри кости располагается массивный металлический стержень (ножка протеза). А для соединения отломков нужно было винтами прикрепить к ним пластину. Родственники пациента обращались в другие клиники, в том числе и к врачу, который эндопротез поставил, но никто не взялся за такую операцию. Если ее в России и делают, то очень редко, а нужная пластина есть только в одной фирме. Единственная возможность поставить пациента на ноги и сохранить протез — операция. Я решил: надо делать, отступать некуда. Я знаю случаи, когда человек делал операцию, переоценив собственные возможности или недооценив сложности. На операции возникали проблемы. И хорошо, если рядом оказывался более опытный врач, который вовремя присоединялся к операционной бригаде и более-менее успешно завершал дело.

Пациенту с эндопротезом операцию я сделал, в техническом отношении все прошло хорошо, но, к сожалению, на следующий день после операции человек скончался от тромбоэмболии, предсказать которую невозможно.

Про смелость

Смелым хирург должен становиться со временем.


Опытный хирург — смелый хирург. Притом что он осторожный хирург

Смелость — это не «шашку наголо и вперед», а способность трезво оценить ситуацию и понять, можешь ли ты с ней справиться. Как я понимаю, что не смогу сделать какую-то операцию? Личный опыт, опыт коллег: есть много книг, статей, докладов на конференциях, где люди показывают то, что можно сделать, и то, что нельзя. И если я вижу, что такую операцию делали так и так, то тренируюсь в морге. После этого уже окончательно понимаю, смогу ли провести такую операцию.

Про обучение

Хирург формируется не одномоментно. Чтобы врач созрел в более-менее самостоятельного профессионала (при наличии способностей и в большей степени желания), он должен ходить на операции. Сначала молодые хирурги смотрят из-за спины. Им, конечно, ничего не видно: специально никто ничего не показывает (мы же не в театре). Если человек ищет, где «спина пониже», пытается разглядеть, что происходит на операционном столе, из него будет толк. Потом молодой специалист смотрит на операцию, ассистируя: стоит напротив хирурга и, держа крючки, раскрывает рану, в которой и идет работа. В сложных ситуациях нужно, чтобы начинающий посмотрел на то, как проводится операция, несколько десятков раз. Причем именно смотрел в рану, а не потолок разглядывал. И только потом ему могут доверить для начала, например, рассечение кожи.

Когда молодому врачу разрешают делать операции, рядом с ним есть люди, которые могут сказать: «Вот это ты в состоянии сделать, а вот для такой операции нужно еще поднабраться опыта». Конечно, молодые хирурги из-за этого иногда обижаются. Однажды ко мне пришел молодой врач, спросил разрешения оперировать околосуставной перелом со сложной анатомией: когда проходишь через сосуды, нервы, связки, сухожилия. Их там много, они бывают похожи, и нужно уметь их различать. Для этого необходимо знать, где они располагаются по отношению друг к другу. На трупе это, естественно, видно лучше, но на живом человеке, когда все заливает кровью и нужно действовать быстро, но навыка не хватает, а хирург не видит того, что он должен видеть, тут, конечно, возникает растерянность. Поэтому более опытные хирурги на таких операциях ассистируют, чтобы помочь, если понадобится. 

Про нетерпеливость

У меня был пациент из Дагестана со сложным огнестрельным переломом ноги. Дома этому мужчине поставили фиксирующий аппарат, послали к нам. Мы кое-что дополнили, аппарат не снимали, провели курс лечения, снизили риск нагноения кости и отправили пациента в Дагестан. Нужно было через три месяца снять аппарат. Но больному было неудобно, и он упросил своего хирурга заменить внешний аппарат на внутренний. То есть такой, который располагается на кости, под кожей и мышцами. Некоторые специалисты в России и за границей пытаются методами, разработанными для механических переломов, лечить огнестрельные. Иногда это у них получается. Чаще — нет.

 В итоге аппарат сняли, железку внутрь поставили, и началось нагноение. Больного отправили к нам, мы удалили пластинку, убрали гнилую кость, нога укоротилась на семь–восемь сантиметров. Мы наложили аппарат, сблизили отломки, потом начали удлинять ногу. То есть вместо того, чтобы подождать и походить с этим аппаратом три-четыре месяца, пациент вынужден был провести с ним год. Вот что бывает из-за неправильной оценки ситуации и своих возможностей. 

Про последствия

Критерии оценки работы хирурга довольно простые. Если у человека не болит ничего после внутрисуставного перелома и не опухает, это хорошо. Но после любой травмы сустава, как правило, рано или поздно развивается артроз. И, если это происходит сразу после операции, значит, она была неудачной или перелом очень тяжелый. Если через 30 лет — все прошло хорошо. Но случается это практически у всех. Если человек через три месяца после травмы восстановил полный объем движения, значит, лечили хорошо и правильно. Если возникают какие-то серьезные неудобства, то что-то прошло не так. Подчеркиваю — серьезные.


В травматологии стопроцентного выздоровления не бывает практически никогда

Даже при самых простых переломах: все срослось, суставы работают, человек бегает и прыгает, — но у него из-за рубца могут быть неприятные ощущения, онемение, покалывание. Врач, у которого есть достаточно много времени, чтобы поговорить с больным или его родственниками, это объясняет. В таком случае впоследствии вопросов не возникает. А бывает, говорят: «Перелом? Давайте завтра на операцию. Все у вас будет отлично». Иногда после подобных обещаний пациенты начинают предъявлять претензии, и врачу приходится в некотором смысле оправдываться. 
Травматолог Николай Нелин

Про свои разработки

В своих диссертациях я описал разработанные, в том числе мною, методики операций. Больше всего я люблю операцию, которая родилась во время работы с одним из моих учителей — Николаем Григорьевичем Губочкиным. Называется оппоненспластика — «транспозиция червеобразных мышц в позицию противопоставляющих мышц первого пальца». Объясню. Например, при ранах иногда повреждается срединный или локтевой нерв. В этом случае функциональной остается только часть мышц. Поэтому страдает кисть, нарушается ее нормальная функция. Но можно взять из оставшихся функционирующих мышц часть и перенести их в позицию тех, которые не работают. В итоге улучшается функционирование всей кисти. В этом и есть суть операции.

Правда, не уверен, что такая методика стала распространенной: работа идет в очень тонкой области — не каждый хирург справится. Да и специально пропагандировать эту операцию я не стал. Такое дело нужно именно продвигать, чтобы оно стало распространяться. А у меня нет на это ни времени, ни желания. Однако в клинике военной травматологии и ортопедии Военно-медицинской академии такие операции делают. 

Про технологии

Сейчас поводов для споров у травматологов практически нет. Есть очень четкие и хорошо расписанные технологии, я не помню случая, чтобы я в чем-то был с ними не согласен. Кардинальных изменений в этих методиках практически нет. Прогресс сейчас направлен на минимизацию дополнительной травмы: регулярно выпускаются менее травматичные пластины и прочие конструкции. Например, если раньше требовалось совершить разрез практически по всему бедру, теперь можно использовать другую конструкцию, при которой нужно сделать всего три отверстия. Кровопотеря в таком случае уменьшается в три-четыре раза, а операция становится в два раза короче.

Про ценообразование

Российские травматологи преимущественно пользуются тем, что нам привозят из-за границы. К сожалению, наша медицина отставала очень здорово в плане материально-технического оснащения. Сейчас наши производители оснащения для травматологии по многим позициям догнали западных. Например, некоторые штифты, импортируемые зарубежными фирмами, в России делают практически не хуже. Уж не знаю, правда, как они разобрались с патентом. Но все же ведущий производитель этих конструкций — швейцарская фирма «Матис-Синтез». Они всегда были впереди планеты всей, да и сейчас остаются. Они часто проводят воркшопы: привозят новые технологии, собирают хирургов, показывают, как с этим работать, и тут же предлагают потренироваться. Ортопеды очень благодарны «Матису» за то, что они много европейского привезли в Россию: инструменты, импланты, муляжи костей. Благодаря им мы хорошо продвинулись вперед в хирургических методах при лечении переломов. К сожалению, у них импланты очень дорогие. 

Пациентам приходится объяснять: перелом можно лечить гипсом, стоимость которого покроется ОМС, а можно — дорогостоящей пластиной. Человек сам выбирает. Часто бывает, что заплатить пациент не в состоянии. Но при использовании гипса он обречен на осложнения, которых можно избежать. Тогда, бывает, мы используем металлоконструкции б/у. После того как перелом срастется, мы удаляем пластины, штифты и т.д. Некоторые пациенты их забирают на память, некоторые оставляют. И иногда мы ставим их другому человеку, если запас прочности достаточный. 

Про гипс

Есть много пациентов, которые отказываются от операции в пользу гипсовой повязки — из-за боязни или по другим причинам.


Гипсовая повязка для травматологии — это самый испытанный, универсальный и надежный помощник

До настоящего времени консервативное лечение при помощи гипса или его современных заменителей можно применять для подавляющего большинства переломов. Но у этого метода есть недостатки: неудобство в быту, более длительный период восстановления, более частое развитие тугоподвижности суставов.

Но есть и объективные причины для применения гипсовой повязки. При современном состоянии медицины одно из главных противопоказаний к операции — неадекватность пациента, его неспособность активно участвовать в лечебном процессе. В этом случае лучше наложить гипс. Консервативное лечение таит в себе намного меньше опасностей, чем хирургические методы. Через неделю после операции, когда боль ушла, какой-нибудь пьяница может проснуться ночью в палате, не понять, где он вообще находится, попытаться встать, пойти. Тогда он упадет и сломает себе все еще больше. А при наличии гипсовой повязки, если он и попытается что-то не то сделать, ему это вряд ли удастся.

Про самое страшное

Остеомиелит (нагноение кости) — это для травматологии по большому счету самое страшное. Нередко при развитии остеомиелита требуется удаление кости. Поэтому в раннем периоде лечения сложных переломов больше всего мы боимся именно его. Если есть такой риск, мы даем человеку антибиотики или ждем, пока рана заживет, и риск нагноения будет минимальным.

При тяжелых повреждениях голеностопного сустава собрать его можно хирургическим путем довольно быстро, но всегда есть вероятность неприятных последствий, в том числе нагноения. Иногда хирург рассчитывает на авось, переоценивает свои силы или силы больного. Примерно у 70 процентов людей все завершается успешно. Но ведь 30 процентов имеют большие неприятности!

На мой взгляд, в этом случае нужно действовать от простого к сложному. То есть сначала можно не поставить кости в нужную позицию, а по возможности ближе к этому. Например, аппаратом внешней фиксации (аппаратом Илизарова, как его называют в народе). Он позволяет зафиксировать кости вдали от места перелома и места возможных осложнений. Потом, когда кости стоят более-менее прилично и воспаление купировано, мы можем активно действовать в зоне перелома, с тем чтобы восстановить целостность. Если же на первом этапе возникает нагноение, с которым приходится бороться, можно не успеть решить вопрос со смещением. И это приводит к несращению кости, формированию ложного сустава или к сращению отломков в неправильном положении. 

Про аппарат Илизарова и прогресс

Когда я начал заниматься травматологией, было очень много осложнений в виде нагноений после операций на относительно простых переломах. Тогда считалось, что, если кость закрепили железной конструкцией, все обязательно срастется. Ничего подобного. Когда очень агрессивные хирурги, гоняясь за красотой на рентгенограмме, активно работали инструментами возле отломков, это приводило к отслойке мягких тканей, кости лишались кровоснабжения, омертвевали (некротизировались) и нагнаивались. Сейчас этого меньше, а вот в 80-е годы был расцвет гнойной травматологии. Писали много диссертаций по лечению осложнений оперативного лечения. Я лично лечил людей с такими последствиями.

У человека, например, не срослась большеберцовая кость, развился остеомиелит. Я удаляю мертвую кость, и нога становится на 20 сантиметров короче. Дефект приходится восстанавливать с помощью того аппарата, который создал Гавриил Абрамович Илизаров в пятидесятые-шестидесятые годы. В этом смысле Советский Союз был впереди планеты всей. Многие пытались внедрять в травматологию методы лечения костей с ограниченным воздействием на зону перелома. Но именно Илизаров нашел оптимальное техническое решение, изучил биологические закономерности и создал то, что теперь везде называется «метод Илизарова». Это очень трудоемкий метод. На протяжении длительного времени (месяцы и даже годы) врач вынужден четыре раза в день подходить к больному и подкручивать гаечки. А за границей технику усовершенствовали: аппарат стоит внутри, он сам раздвигается.

У нас такая техника не применяется по многим причинам. Во-первых, из-за большой стоимости таких устройств (более 10 000 долларов). А пациенты, нуждающиеся в таком лечении, в основном, представители бедных слоев. Во-вторых, из-за относительно редкой необходимости применения подобных устройств. В-третьих, даже в так называемых развитых странах с развитой страховой медициной по экономическим соображениям врачи в случаях реальной перспективы длительного дорогостоящего лечения выполняют ампутацию. Список можно продолжать.

Про ошибки предшественников

Я нередко сталкивался с проблемами, которые появлялись из-за недоработок других специалистов. Осложнения часто возникали из-за плохого материально-технического оснащения. Вот к хирургу где-нибудь в глубинке приходит больной со сложным переломом. Он врач продвинутый, читает книги, журналы, понимает, что видел похожий случай в одной из статей, и думает: «Почему бы мне не сделать такую же операцию?» Из-за усталости, плохого рентгена, по каким-то другим причинам он неправильно оценил ситуацию, а запаса у него нет. Он, например, взял один гвоздь. А на операции выясняется, что нужен гвоздь на 3 сантиметра длиннее, но в больнице этого нет. Разрез сделан, назад дороги нет. И врач проводит остеосинтез таким гвоздем. Риск неблагоприятного развития событий не очень большой. Но все же у каждого пятого не будут срастаться кости, сформируется ложный сустав или разовьется остеомиелит.

Про ограничения

Обычно перелом срастается примерно через три месяца. Но, чтобы убедиться в этом, нужно обязательно показаться оперировавшему врачу. Если все хорошо, ограничения полностью снимаются. Нередко спортсмены после того, как что-нибудь себе сломают, продолжают заниматься спортом высоких достижений, ставят рекорды. Я раньше практиковал в учреждении, где лежало много бойцов спецназа. После переломов ног они возвращались на свою работу, прыгали с парашютом и т.д.

Про больных и здоровых

Каждый пациент болеет до тех пор, пока он сам себя считает нездоровым. У одного болит чуть-чуть — и для него это трагедия, он ходит на костылях. У другого такие изменения, что он передвигаться не должен, а человек жалуется только, что у него побаливает колено. Кому-то чуть легче стало, он уже говорит: «Доктор, спасибо, ты меня спас». Но вот мне каждый день звонит человек с микроскопической травмой и рассказывает, где у него кольнуло, спрашивает, не опасно ли все это.

Иногда в какой-то момент улучшения перестают происходить, ни один врач не в состоянии помочь. Тогда остается только принять эту ситуацию за норму и считать себя здоровым. Но в наше время, в том числе и из-за недобросовестной рекламы, особенно среди высокопоставленных и богатых, есть такие пациенты, которые привыкли считать, что по их команде или за их деньги все можно сделать. К врачу и к медицине они подходят примерно по такому же принципу, поэтому они довольно часто меняют докторов. Но так бывает не всегда. Я лечил человека, который еще недавно был в первой пятерке людей России. У него есть проблемы с ногой. Я говорю: «Если не будете играть в футбол, все само пройдет». Но он хочет играть в футбол, он понял, что за это удовольствие надо платить болью. Ведь если даже маленькую царапину каждый день беспокоить, она никогда не заживет. 

Про узкую специализацию

Хотя переломы все похожи, но они похожи так же, как люди друг на друга. Моя работа мне нравится из-за ее разнообразия. Бывает, на прием приходят сразу три человека с одним заболеванием. Но люди-то разные. И им одно и то же объясняешь разными словами, с разными акцентами. Есть хирурги, которые со временем сужают область своих интересов. И это правильно.


Вот ему нравится работать с шишечками на стопе. Его хлебом не корми — дай прооперировать стопу

Он делает это красиво, элегантно, пациентки в нем души не чают, после операции могут хоть балеринами становиться. Или сейчас модно такое направление, как эндопротезирование. И полюбивший эту область врач думает, где бы ему найти отделение, в котором бы он делал только эндопротезирование. На Западе так работают практически все. У них много высококлассных специалистов в очень узких направлениях. Профессионализм растет, но это явление имеет две стороны: из ста операций в одной ты обязательно получаешь какую-то неприятность. А если бы ты делал другие операции, ты был бы готов к таким осложнениям, потому что они в иных случаях встречаются чаще. И я рад, что в моей работе есть разнообразие.

Про творчество

Вероятно, я бы не смог работать за границей, потому что там есть четкие протоколы. Это закон, шаг в сторону — преступление, за которым следуют суды. Я бывал в лучших зарубежных клиниках и своими глазами видел, как один из ведущих специалистов Европы сделал операцию в ущерб больному только потому, что по закону не полагалось сделать шаг в сторону. Может, для больного это обошлось без последствий, но теоретически они должны были возникнуть. А у нас свобода для творчества. Кто-то может предположить, что из-за этого наши больные имеют массу неприятностей. Но, по моему опыту, это не так. 
 






Система Orphus

Ошибка в тексте?
Выделите ее мышкой и нажмите Ctrl+Enter